“Live” NeuroCovid
SOBRE A LIVE
No dia 26 de maio de 2020, às 17h, gravamos a live intitulada “NeuroCovid – Manifestações neurológicas e aspectos neurorradiológicos da COVID-19”, com a participação do Dr. Victor Hugo Marussi, coordenador científico da Telelaudo, e da Dra. Mariana Coelho, diretora médica da Telelaudo. O conteúdo da gravação é voltado para médicos e residentes de medicina.
Para ver o vídeo de 18 minutos, basta clicar no triângulo (“play”) no centro da imagem, abaixo:
IMPORTANTE
É importante reforçar que os tópicos discutidos em formato de recomendações ou mesmo dos achados descritos podem ser modificados e adaptados/complementados por conta da rápida evolução da pandemia. Por estarmos diante da infecção por um novo vírus as nuances de seu comportamento clínico-epidemiológico não são totalmente conhecidas. Realizamos esta gravação no dia 26 de maio de 2020, às 17 hs, horário de Brasilia.
RESUMO DA LIVE
1- Quais são as principais complicações neurológicas observadas nos pacientes com COVID-19? Uma das manifestações mais precoces da Covid-19 é a anosmia, que pode ser considerada neurológica, ainda que não tenhamos certeza absoluta da invasão do vírus no bulbo olfatório, trabalhos experimentais em ratos demonstraram esta característica nos coronavírus, e esta pode ser uma via de entrada no SNC, a ser confirmada em estudos futuros. Um estudo recente, que avaliou RM em pacientes post-mortem com COVID, demonstrou aumento assimétrico dos bulbos olfatórios, corroborando provável invasão destas estruturas. Outros sintomas são cefaléia, mialgia, encefalopatia, AVC, Guillain-Barré, e menos comumente, ataxia, crises convulsivas e tonturas. Lembrando que quanto mais grave for o caso, maior a chance de acometimento do SNC. Um estudo na cidade de Wuhan, publicado na NEJM, observou manifestações neurológicas em cerca de 36% dos pacientes internados, um número alto.
2- Qual a provável fisiopatologia para explicar estas manifestações tão diversas? A resposta ainda não existe porém muito provavelmente é multifatorial. Podemos ter invasão direta do vírus no SNC, já que os coronavírus tem a característica de serem vírus neurotrópicos, podemos ter alterações do sistema de coagulação, levando a micro-hemorragias (microangiopatia trombótica), acidentes vasculares isquêmicos, hemorrágicos e tromboses; cascata inflamatória levando a disfunção da BHE, edema e inflamação cerebral; hipóxia levando a disfunção neuronal; disfunção da auto-regulação vascular cerebral e efeitos adversos de drogas. Além disto, o acometimento viral em outros órgãos, tais como fígado e rins, podem levar a alterações neurológicas secundárias a hepatopatia e insuficiência renal. Portanto, ainda temos muito a entender e estudar sobre a fisiopatologia exata, e provavelmente classificaremos o comprometimento do SNC pelo vírus como multifatorial, assim como acontecem com outros vírus.
3- Existe algum grupo de pacientes mais propensos ? Da mesma forma que pacientes imunodeprimidos, com co-morbidades tais como HAS e DM, hiperlipidêmicos e oncológicos tendem a desenvolver formas mais graves da doença, no SNC também observamos complicações mais comumente relacionadas a estes grupos de pacientes. Contudo, existem estudos mostrando uma certa tendência a pacientes com AVC e Covid-19 serem de uma faixa etária mais jovem e com trombos em grandes vasos, ainda a ser explicado. Interessante também ressaltar que, pacientes com doenças neurodegenerativas vem sofrendo muito na pandemia. O isolamento social impede a socialização tão importante para estes pacientes, aumenta o número de transtornos depressivos associados, também dificulta as sessões de reabilitação, de forma que o curso da doença se torna mais rápido e grave. Há ainda relatos de pacientes com doenças neurodegenerativas que contraíram Covid-19 e cujo curso da doença se exacerbou.
4- Quais manifestações mais comuns de AVC? Podemos observar tanto AVC isquémicos, quanto hemorrágicos. Nos eventos isquêmicos observamos desde pequenas lacunas, infartos de grandes vasos até dano hipóxico-isquêmico difuso. Eventos hemorrágicos variam de micro-hemorragias difusas a hematomas parenquimatosos. Alguns pacientes, com eventos trombóticos e hemorrágicos no SNC, apresentaram curiosamente positividade para anticorpo-anticardiolipina e Beta2 glicoproteína.
5- Quais os achados de imagem que o neurorradiologista deve estar atento? Um artigo recente da NEJM demonstrou achados de RM em 11 pacientes. Podemos observar impregnação leptomeníngea, e aí reitero a importância da sequência FLAIR pós gadolínio, também observamos eventos isquêmicos e alterações perfusionais na sequência ASL, principalmente fronto-temporais. Também acho importante estar atento a sequência SWI para avaliação de micro-hemorragias (seja por disfunção endotelial, por CIVD, hipóxia, etc.). Avaliar também perviedade de grandes vasos arteriais e seios durais. Interessante também avaliar comprometimento de bulbos olfatórios através da sequência STIR cortes finos. Tivemos um relato isolado de encefalite com alteração de sinal mesial temporal, no qual o PCR pro vírus foi positivo no líquor. Recentes relatos de leucoencefalopatia, encefalite necrotizante aguda e edema vasogênico cerebral decorrente da cascata inflamatória. Concluindo, em pacientes moderados a graves, vale a pena incluir no protocolo uma sequência FLAIR pós gadolínio, sequência de perfusão (ASL ou T2), Coronal STIR cortes finos interessando bulbos olfatórios.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- “Neurological complications in patients with SARS-CoV-2 infection: a systematic review” (Complicações neurológicas em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2: uma revisão sistemática), Renato Puppi MUNHOZ, José Luiz PEDROSO, Fábio Augusto NASCIMENTO, Sergio Monteiro de ALMEIDA, Orlando Graziani Povoas BARSOTTINI, Francisco Eduardo C CARDOSO, Hélio A Ghizoni TEIVE, https://doi.org/10.1590/0004-282X20200051
- “Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review” – Ali A. Asadi-Pooya, Leila Simanic, Journal of the Neurological Sciences 413 (2020) 116832.
- “Early postmortem brain MRI findings in COVID-19 non-survivors” – Tim Coolen, MD, Valentina Lolli, MD, Niloufar Sadeghi, MD, PhD, Antonin Rovaï, PhD ; Nicola Trotta, PhD, Fabio Silvio Taccone, MD, PhD, Jacques Creteur, MD, PhD, Sophie Henrard, MD, Jean-Christophe Goffard, MD, PhD, Olivier De Witte, MD, PhD, Gilles Naeije, MD, PhD, Serge Goldman, MD, PhD, Xavier De Tiège, MD, PhD, medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090316.this version posted May 8, 2020.
- “Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China” – Ling Mao; Huijuan Jin; Mengdie Wang; Yu Hu; Shengcai Chen; Quanwei He; Jiang Chang; Candong Hong; Yifan Zhou; David Wang; Xiaoping Miao; Yanan Li, MD, PhD; Bo Hu, MD, PhD – JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 Published online April 10, 2020.
- “Human coronaviruses: Viral and cellular factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis” – Marc Desforges, Alain Le Coupanec, Jenny K. Stodola, Mathieu Meessen-Pinard, Pierre J. Talbot, Laboratory of Neuroimmunovirology, INRS-Institut Armand-Frappier, Institut national de la recherche scientifique, Université du Québec, 531 boulevard des Prairies, Laval, Québec, Canada H7V 1B7.
- “Covid-19 Cases – Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young” – Thomas J. Oxley, M.D., J. Mocco, M.D., Shahram Majidi, M.D. Christopher P. Kellner, M.D. Hazem Shoirah, M.D., I. Paul Singh, M.D., Reade A. De Leacy, M.D. Tomoyoshi Shigematsu, M.D. Travis R. Ladner, M.D., Kurt A. Yaeger, M.D., Maryna Skliut, M.D., Jesse Weinberger, M.D., Neha S. Dangayach, M.D. Joshua B. Bederson, M.D. Stanley Tuhrim, M.D. Johanna T. Fifi, M.D., This case was published on April 28, 2020, at NEJM.org, DOI: 10.1056/NEJMc2009787.
- “COVID-19-Associated Leukoencephalopathy” – Jeffrey R. Sachs, MD, Kevin W. Gibbs, MD, Dionne E. Swor, DO, Adam P. Sweeney, MD, Daniel W. Williams, MD, Jonathan H. Burdette, MD, Thomas G. West, MD, Carol P. Geer, MD.
- “Neurologic complications of coronavirus infections” – Avindra Nath, MD, Neurology® 2020;94:1-2. doi:10.1212/WNL.0000000000009455.
- “Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection” – Julie Helms, M.D., Ph.D., Stéphane Kremer, M.D., Ph.D. Hamid Merdji, M.D., Raphaël Clere-Jehl, M.D. Malika Schenck, M.D. Christine Kummerlen, M.D. Olivier Collange, M.D., Ph.D. Clotilde Boulay, M.D., Samira Fafi-Kremer, Pharm.D., Ph.D., Mickaël Ohana, M.D., Ph.D., Mathieu Anheim, M.D., Ph.D. – Strasbourg University Hospital Strasbourg,France, Ferhat Meziani, M.D., Ph.D. – University of Strasbourg Strasbourg, France, published on April 15, 2020, at NEJM.org e “Supplementary Appendix” – Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2008597.
- “A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2” – Takeshi Moriguchia, Norikazu Hariib, Junko Gotoa, Daiki Haradaa, Hisanori Sugawaraa, Junichi Takaminoa, Masateru Uenoa, Hiroki Sakataa, Kengo Kondoa, Natsuhiko Myosea, Atsuhito Nakaoc, Masayuki Takedad, Hirotaka Haroe, Osamu Inouef, Katsue Suzuki-Inoueg, Kayo Kubokawah, Shinji Ogiharai, Tomoyuki Sasakig, Hiroyuki Kinouchij, Hiroyuki Kojink, Masami Itok, Hiroshi Onishil, Tatsuya Shimizul, Yu Sasakil, Nobuyuki Enomotom, Hiroshi Ishiharan, Shiomi Furuyak,Tomoko Yamamotok, Shinji Shimadao, International Journal of Infectious Diseases 94 (2020) 55–58.
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SOBRE A LIVE
No dia 26 de maio de 2020, às 17h, gravamos a live intitulada “NeuroCovid – Manifestações neurológicas e aspectos neurorradiológicos da COVID-19”, com a participação do Dr. Victor Hugo Marussi, coordenador científico da Telelaudo, e da Dra. Mariana Coelho, diretora médica da Telelaudo. O conteúdo da gravação é voltado para médicos e residentes de medicina.
Para ver o vídeo de 18 minutos, basta clicar no triângulo (“play”) no centro da imagem, abaixo:
IMPORTANTE
É importante reforçar que os tópicos discutidos em formato de recomendações ou mesmo dos achados descritos podem ser modificados e adaptados/complementados por conta da rápida evolução da pandemia. Por estarmos diante da infecção por um novo vírus as nuances de seu comportamento clínico-epidemiológico não são totalmente conhecidas. Realizamos esta gravação no dia 26 de maio de 2020, às 17 hs, horário de Brasilia.
RESUMO DA LIVE
1- Quais são as principais complicações neurológicas observadas nos pacientes com COVID-19? Uma das manifestações mais precoces da Covid-19 é a anosmia, que pode ser considerada neurológica, ainda que não tenhamos certeza absoluta da invasão do vírus no bulbo olfatório, trabalhos experimentais em ratos demonstraram esta característica nos coronavírus, e esta pode ser uma via de entrada no SNC, a ser confirmada em estudos futuros. Um estudo recente, que avaliou RM em pacientes post-mortem com COVID, demonstrou aumento assimétrico dos bulbos olfatórios, corroborando provável invasão destas estruturas. Outros sintomas são cefaléia, mialgia, encefalopatia, AVC, Guillain-Barré, e menos comumente, ataxia, crises convulsivas e tonturas. Lembrando que quanto mais grave for o caso, maior a chance de acometimento do SNC. Um estudo na cidade de Wuhan, publicado na NEJM, observou manifestações neurológicas em cerca de 36% dos pacientes internados, um número alto.
2- Qual a provável fisiopatologia para explicar estas manifestações tão diversas? A resposta ainda não existe porém muito provavelmente é multifatorial. Podemos ter invasão direta do vírus no SNC, já que os coronavírus tem a característica de serem vírus neurotrópicos, podemos ter alterações do sistema de coagulação, levando a micro-hemorragias (microangiopatia trombótica), acidentes vasculares isquêmicos, hemorrágicos e tromboses; cascata inflamatória levando a disfunção da BHE, edema e inflamação cerebral; hipóxia levando a disfunção neuronal; disfunção da auto-regulação vascular cerebral e efeitos adversos de drogas. Além disto, o acometimento viral em outros órgãos, tais como fígado e rins, podem levar a alterações neurológicas secundárias a hepatopatia e insuficiência renal. Portanto, ainda temos muito a entender e estudar sobre a fisiopatologia exata, e provavelmente classificaremos o comprometimento do SNC pelo vírus como multifatorial, assim como acontecem com outros vírus.
3- Existe algum grupo de pacientes mais propensos ? Da mesma forma que pacientes imunodeprimidos, com co-morbidades tais como HAS e DM, hiperlipidêmicos e oncológicos tendem a desenvolver formas mais graves da doença, no SNC também observamos complicações mais comumente relacionadas a estes grupos de pacientes. Contudo, existem estudos mostrando uma certa tendência a pacientes com AVC e Covid-19 serem de uma faixa etária mais jovem e com trombos em grandes vasos, ainda a ser explicado. Interessante também ressaltar que, pacientes com doenças neurodegenerativas vem sofrendo muito na pandemia. O isolamento social impede a socialização tão importante para estes pacientes, aumenta o número de transtornos depressivos associados, também dificulta as sessões de reabilitação, de forma que o curso da doença se torna mais rápido e grave. Há ainda relatos de pacientes com doenças neurodegenerativas que contraíram Covid-19 e cujo curso da doença se exacerbou.
4- Quais manifestações mais comuns de AVC? Podemos observar tanto AVC isquémicos, quanto hemorrágicos. Nos eventos isquêmicos observamos desde pequenas lacunas, infartos de grandes vasos até dano hipóxico-isquêmico difuso. Eventos hemorrágicos variam de micro-hemorragias difusas a hematomas parenquimatosos. Alguns pacientes, com eventos trombóticos e hemorrágicos no SNC, apresentaram curiosamente positividade para anticorpo-anticardiolipina e Beta2 glicoproteína.
5- Quais os achados de imagem que o neurorradiologista deve estar atento? Um artigo recente da NEJM demonstrou achados de RM em 11 pacientes. Podemos observar impregnação leptomeníngea, e aí reitero a importância da sequência FLAIR pós gadolínio, também observamos eventos isquêmicos e alterações perfusionais na sequência ASL, principalmente fronto-temporais. Também acho importante estar atento a sequência SWI para avaliação de micro-hemorragias (seja por disfunção endotelial, por CIVD, hipóxia, etc.). Avaliar também perviedade de grandes vasos arteriais e seios durais. Interessante também avaliar comprometimento de bulbos olfatórios através da sequência STIR cortes finos. Tivemos um relato isolado de encefalite com alteração de sinal mesial temporal, no qual o PCR pro vírus foi positivo no líquor. Recentes relatos de leucoencefalopatia, encefalite necrotizante aguda e edema vasogênico cerebral decorrente da cascata inflamatória. Concluindo, em pacientes moderados a graves, vale a pena incluir no protocolo uma sequência FLAIR pós gadolínio, sequência de perfusão (ASL ou T2), Coronal STIR cortes finos interessando bulbos olfatórios.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- “Neurological complications in patients with SARS-CoV-2 infection: a systematic review” (Complicações neurológicas em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2: uma revisão sistemática), Renato Puppi MUNHOZ, José Luiz PEDROSO, Fábio Augusto NASCIMENTO, Sergio Monteiro de ALMEIDA, Orlando Graziani Povoas BARSOTTINI, Francisco Eduardo C CARDOSO, Hélio A Ghizoni TEIVE, https://doi.org/10.1590/0004-282X20200051
- “Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review” – Ali A. Asadi-Pooya, Leila Simanic, Journal of the Neurological Sciences 413 (2020) 116832.
- “Early postmortem brain MRI findings in COVID-19 non-survivors” – Tim Coolen, MD, Valentina Lolli, MD, Niloufar Sadeghi, MD, PhD, Antonin Rovaï, PhD ; Nicola Trotta, PhD, Fabio Silvio Taccone, MD, PhD, Jacques Creteur, MD, PhD, Sophie Henrard, MD, Jean-Christophe Goffard, MD, PhD, Olivier De Witte, MD, PhD, Gilles Naeije, MD, PhD, Serge Goldman, MD, PhD, Xavier De Tiège, MD, PhD, medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090316.this version posted May 8, 2020.
- “Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China” – Ling Mao; Huijuan Jin; Mengdie Wang; Yu Hu; Shengcai Chen; Quanwei He; Jiang Chang; Candong Hong; Yifan Zhou; David Wang; Xiaoping Miao; Yanan Li, MD, PhD; Bo Hu, MD, PhD – JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 Published online April 10, 2020.
- “Human coronaviruses: Viral and cellular factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis” – Marc Desforges, Alain Le Coupanec, Jenny K. Stodola, Mathieu Meessen-Pinard, Pierre J. Talbot, Laboratory of Neuroimmunovirology, INRS-Institut Armand-Frappier, Institut national de la recherche scientifique, Université du Québec, 531 boulevard des Prairies, Laval, Québec, Canada H7V 1B7.
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- “COVID-19-Associated Leukoencephalopathy” – Jeffrey R. Sachs, MD, Kevin W. Gibbs, MD, Dionne E. Swor, DO, Adam P. Sweeney, MD, Daniel W. Williams, MD, Jonathan H. Burdette, MD, Thomas G. West, MD, Carol P. Geer, MD.
- “Neurologic complications of coronavirus infections” – Avindra Nath, MD, Neurology® 2020;94:1-2. doi:10.1212/WNL.0000000000009455.
- “Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection” – Julie Helms, M.D., Ph.D., Stéphane Kremer, M.D., Ph.D. Hamid Merdji, M.D., Raphaël Clere-Jehl, M.D. Malika Schenck, M.D. Christine Kummerlen, M.D. Olivier Collange, M.D., Ph.D. Clotilde Boulay, M.D., Samira Fafi-Kremer, Pharm.D., Ph.D., Mickaël Ohana, M.D., Ph.D., Mathieu Anheim, M.D., Ph.D. – Strasbourg University Hospital Strasbourg,France, Ferhat Meziani, M.D., Ph.D. – University of Strasbourg Strasbourg, France, published on April 15, 2020, at NEJM.org e “Supplementary Appendix” – Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2008597.
- “A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2” – Takeshi Moriguchia, Norikazu Hariib, Junko Gotoa, Daiki Haradaa, Hisanori Sugawaraa, Junichi Takaminoa, Masateru Uenoa, Hiroki Sakataa, Kengo Kondoa, Natsuhiko Myosea, Atsuhito Nakaoc, Masayuki Takedad, Hirotaka Haroe, Osamu Inouef, Katsue Suzuki-Inoueg, Kayo Kubokawah, Shinji Ogiharai, Tomoyuki Sasakig, Hiroyuki Kinouchij, Hiroyuki Kojink, Masami Itok, Hiroshi Onishil, Tatsuya Shimizul, Yu Sasakil, Nobuyuki Enomotom, Hiroshi Ishiharan, Shiomi Furuyak,Tomoko Yamamotok, Shinji Shimadao, International Journal of Infectious Diseases 94 (2020) 55–58.
