MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS E A COVID-19
SOBRE A LIVE
Com o avanço da infecção por coronavírus, é cada vez mais evidente pelos mais diversos estudos e publicações o caráter multifásico e multissistêmico da doença. As pesquisas demonstram que pacientes com sintomas abdominais agudos podem ter infecção por coronavírus e, em geral, se associam a quadros mais graves e de pior prognóstico provavelmente decorrente de elevada carga viral.
Nessa live, abordamos os principais achados da infecção por COVID nas estruturas abdominais e seus impactos.
O conteúdo da gravação é voltado para médicos e residentes de medicina.
Para ver o vídeo de 11 minutos, basta clicar no triângulo (“play”) no centro da imagem, abaixo. Se preferir apenas escutar o áudio, por favor, veja no final dessa página.
RESUMO DOS TEMAS ABORDADOS
1- Com quais quadros o radiologista de abdome está se deparando na prática clínica?
As principais queixas consistem em diarreia, náusea, vômito e dor abdominal e podem ocorrer em até 50% dos pacientes com sintomas respiratórios da infecção por COVID-19. Vale destacar que sintomas abdominais isolados ocorrem em menor freqüência estimada em 3-5% dos pacientes.
Acredita-se que o acometimento seja resultado da infecção de enterócitos (ileo e cólon sobretudo), endotélio vascular e em menor proporção no epitelio biliar pois estas células apresentam expressão de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 pelos quais o coronavírus apresentam avidez.
2- Quais são os achados de imagem mais frequentes no trato gastrointestinal da infecção por coronavírus?
Houve descrição no inicio da pandemia de quadros de paniculite e adenite mesentérica, contudo contesta-se a verdadeira importância desses quadros na infecção por COVID pois tratam-se de doenças prevalentes e provavelmente concomitantes e não necessariamente interrelacionadas.
O que se observa hoje é que os achados estão muito ligados a fase da infecção. Como já relatado em diversos artigos, existe uma fase inicial que consiste na replicação e resposta viral e outra tardia de hiperinflamação (tempestade de citocinas). No estágio inicial, a maioria dos pacientes não tem achados imaginologicos expressivos, contudo existe a possibilidade de observarmos distensão de alças intestinais com padrão inflamatório caracterizado por espessamento mural e realce estratificado, sem sinais de obstrução. No estágio tardio, existe predomínio de quadros graves por lesão microvascular decorrente de coagulação sistêmica. Os exames anatomopatologicos demonstram necrose isquêmica mural e trombos de fibrina nas arteríolas submucosas, sendo possível encontrarmos sinais relacionados a enterite isquêmica como espessamento mural, congestão mesentérica, pneumatose ou gás no sistema porta. Outras complicações importantes são o infarto enteromesentérico e trombose portal. Soma-se ainda a preocupação com o papel do tratamento na etiologia dessas lesões pois esses pacientes em sua maioria se encontram internados em unidades de terapia intensiva submetidos a ventilação mecânica com pressão positiva que pode ser um fator agravante.
3- Existe evidência de acometimento em outros órgãos abdominais?
A literatura demonstra ainda injúria do sistema hepatobiliar seja por infecção direta ou pela resposta inflamatória exarcebada. Podemos observar colestase, distensão da vesícula biliar, acúmulo de lama biliar e sinais de dano hepático com esteatose e edema periportal com consequente elevação de enzimas canaliculares e hepáticas
4- Diante dessa discussão, qual papel assume o radiologista do abdome na pandemia por coronavírus?
É importante a identificação de eventuais comorbidades que possam impactar na morbimortalidade. No caso abdome, a pesquisa de esteatose hepática é essencial pois está conectada a pior prognóstico principalmente porque se associa a quadro de sobrepeso e obesidade. E como é de conhecimento geral, esses pacientes por si só já apresentam quadro de inflamação sistêmica.
Além disso, por mais que existam crescentes relatos de manifestações abdominais, acredito que nossa maior contribuição nos exames de abdome é mais do que nunca a avaliação minuciosa das bases pulmonares. Diante de achados incidentais sugestivos de acometimento pulmonar, cabe ao radiologista incluir o diagnóstico diferencial de pneumonia viral para o clinico assistente mesmo que não haja suspeita inicial. Essa atitude visa sobretudo encurtar o diagnostico, iniciar os devidos protocolos de proteção para os profissionais da área de saude e reduzir o potencial de disseminação do patógeno. Apesar de discussões sobre a necessidade de extensão do exame ao tórax, não há recomendação para este procedimento ou realização de novo estudo do tórax a não ser que haja piora do quadro.
IMPORTANTE
É importante reforçar que os tópicos discutidos em formato de recomendações ou mesmo dos achados descritos podem ser modificados e adaptados/complementados por conta da rápida evolução da pandemia. Por estarmos diante da infecção por um novo vírus as nuances de seu comportamento clínico-epidemiológico não são totalmente conhecidas. Realizamos esta gravação no dia 9 de julho de 2020, às 16 hs, horário de Brasilia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- “Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations“, Rajesh Bhayana, Avik Som, Matthew D Li, Denston E Carey, Mark A Anderson, Michael A Blake, Onofrio Catalano, Michael S Gee, Peter F Hahn, Mukesh Harisinghani, Aoife Kilcoyne, Susanna I Lee, Amirkasra Mojtahed, Pari V Pandharipande, Theodore T Pierce, David A Rosman, Sanjay Saini, Anthony E Samir, Joseph F Simeone, Debra A Gervais, George Velmahos, Joseph Misdraji, Avinash Kambadakone, 11 de maio de 2020, https://doi.org/10.1148/radiol.2020201908
- “Unexpected Findings of Coronavirus Disease (COVID-19) at the Lung Bases on Abdominopelvic CT”, Bari Dane, Geraldine Brusca-Augello, Danny Kim, Douglas S. Katz, American Journal of Roentgenology: 1-4. 10.2214/AJR.20.23240, https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.23240
- “Lung Base Findings of Coronavirus Disease (COVID-19) on Abdominal CT in Patients With Predominant Gastrointestinal Symptoms”, Avielle Siegel, Paul J. Chang, Zachary J. Jarou, David M. Paushter, Carla B. Harmath, J. Ben Arevalo and Abraham Dachman, American Journal of Roentgenology: 1-3. 10.2214/AJR.20.23232, https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.20.23232
A Telelaudo segue a Resolução 2.107/2014 do CFM.
CRM da Telelaudo: CRM-ES 1964-55
Responsável Técnico: Dr. Flávio Lanes | CRM-ES 6713 | RQE 4240
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Com o avanço da infecção por coronavírus, é cada vez mais evidente pelos mais diversos estudos e publicações o caráter multifásico e multissistêmico da doença. As pesquisas demonstram que pacientes com sintomas abdominais agudos podem ter infecção por coronavírus e, em geral, se associam a quadros mais graves e de pior prognóstico provavelmente decorrente de elevada carga viral.
Nessa live, abordamos os principais achados da infecção por COVID nas estruturas abdominais e seus impactos.
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RESUMO DOS TEMAS ABORDADOS
1- Com quais quadros o radiologista de abdome está se deparando na prática clínica?
As principais queixas consistem em diarreia, náusea, vômito e dor abdominal e podem ocorrer em até 50% dos pacientes com sintomas respiratórios da infecção por COVID-19. Vale destacar que sintomas abdominais isolados ocorrem em menor freqüência estimada em 3-5% dos pacientes.
Acredita-se que o acometimento seja resultado da infecção de enterócitos (ileo e cólon sobretudo), endotélio vascular e em menor proporção no epitelio biliar pois estas células apresentam expressão de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 pelos quais o coronavírus apresentam avidez.
2- Quais são os achados de imagem mais frequentes no trato gastrointestinal da infecção por coronavírus?
Houve descrição no inicio da pandemia de quadros de paniculite e adenite mesentérica, contudo contesta-se a verdadeira importância desses quadros na infecção por COVID pois tratam-se de doenças prevalentes e provavelmente concomitantes e não necessariamente interrelacionadas.
O que se observa hoje é que os achados estão muito ligados a fase da infecção. Como já relatado em diversos artigos, existe uma fase inicial que consiste na replicação e resposta viral e outra tardia de hiperinflamação (tempestade de citocinas). No estágio inicial, a maioria dos pacientes não tem achados imaginologicos expressivos, contudo existe a possibilidade de observarmos distensão de alças intestinais com padrão inflamatório caracterizado por espessamento mural e realce estratificado, sem sinais de obstrução. No estágio tardio, existe predomínio de quadros graves por lesão microvascular decorrente de coagulação sistêmica. Os exames anatomopatologicos demonstram necrose isquêmica mural e trombos de fibrina nas arteríolas submucosas, sendo possível encontrarmos sinais relacionados a enterite isquêmica como espessamento mural, congestão mesentérica, pneumatose ou gás no sistema porta. Outras complicações importantes são o infarto enteromesentérico e trombose portal. Soma-se ainda a preocupação com o papel do tratamento na etiologia dessas lesões pois esses pacientes em sua maioria se encontram internados em unidades de terapia intensiva submetidos a ventilação mecânica com pressão positiva que pode ser um fator agravante.
3- Existe evidência de acometimento em outros órgãos abdominais?
A literatura demonstra ainda injúria do sistema hepatobiliar seja por infecção direta ou pela resposta inflamatória exarcebada. Podemos observar colestase, distensão da vesícula biliar, acúmulo de lama biliar e sinais de dano hepático com esteatose e edema periportal com consequente elevação de enzimas canaliculares e hepáticas
4- Diante dessa discussão, qual papel assume o radiologista do abdome na pandemia por coronavírus?
É importante a identificação de eventuais comorbidades que possam impactar na morbimortalidade. No caso abdome, a pesquisa de esteatose hepática é essencial pois está conectada a pior prognóstico principalmente porque se associa a quadro de sobrepeso e obesidade. E como é de conhecimento geral, esses pacientes por si só já apresentam quadro de inflamação sistêmica.
Além disso, por mais que existam crescentes relatos de manifestações abdominais, acredito que nossa maior contribuição nos exames de abdome é mais do que nunca a avaliação minuciosa das bases pulmonares. Diante de achados incidentais sugestivos de acometimento pulmonar, cabe ao radiologista incluir o diagnóstico diferencial de pneumonia viral para o clinico assistente mesmo que não haja suspeita inicial. Essa atitude visa sobretudo encurtar o diagnostico, iniciar os devidos protocolos de proteção para os profissionais da área de saude e reduzir o potencial de disseminação do patógeno. Apesar de discussões sobre a necessidade de extensão do exame ao tórax, não há recomendação para este procedimento ou realização de novo estudo do tórax a não ser que haja piora do quadro.
IMPORTANTE
É importante reforçar que os tópicos discutidos em formato de recomendações ou mesmo dos achados descritos podem ser modificados e adaptados/complementados por conta da rápida evolução da pandemia. Por estarmos diante da infecção por um novo vírus as nuances de seu comportamento clínico-epidemiológico não são totalmente conhecidas. Realizamos esta gravação no dia 9 de julho de 2020, às 16 hs, horário de Brasilia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- “Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations“, Rajesh Bhayana, Avik Som, Matthew D Li, Denston E Carey, Mark A Anderson, Michael A Blake, Onofrio Catalano, Michael S Gee, Peter F Hahn, Mukesh Harisinghani, Aoife Kilcoyne, Susanna I Lee, Amirkasra Mojtahed, Pari V Pandharipande, Theodore T Pierce, David A Rosman, Sanjay Saini, Anthony E Samir, Joseph F Simeone, Debra A Gervais, George Velmahos, Joseph Misdraji, Avinash Kambadakone, 11 de maio de 2020, https://doi.org/10.1148/radiol.2020201908
- “Unexpected Findings of Coronavirus Disease (COVID-19) at the Lung Bases on Abdominopelvic CT”, Bari Dane, Geraldine Brusca-Augello, Danny Kim, Douglas S. Katz, American Journal of Roentgenology: 1-4. 10.2214/AJR.20.23240, https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.23240
- “Lung Base Findings of Coronavirus Disease (COVID-19) on Abdominal CT in Patients With Predominant Gastrointestinal Symptoms”, Avielle Siegel, Paul J. Chang, Zachary J. Jarou, David M. Paushter, Carla B. Harmath, J. Ben Arevalo and Abraham Dachman, American Journal of Roentgenology: 1-3. 10.2214/AJR.20.23232, https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.20.23232
A Telelaudo segue a Resolução 2.107/2014 do CFM.
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